Pertanyaan atau kebingungan?
Mengingat hal ini sangat-sangat kontradiksi. Antara proses yang berhenti sendiri atau diberhentikan secara sengaja.
Sudah 10 jam sejak peristiwa suatu alat berhenti sendiri, yang mana ini masih menjadi misteri sejak pabrik dioperasikan. Masalahnya tidak ada yang menghentikan proses tersebut. Namun proses ini benar-benar berhenti, sunyi, tak berputar lagi.
Apakah benar tidak ada yang membuat proses ini berhenti?
Benar, karena menurut kesaksian orang-orang. Tidak ada yang merasa menghentikan proses ini secara sengaja.
Bagaimana jika proses ini diberhentikan secara tidak disengaja?
Bagaimana mungkin ini terjadi?
Jawabannya mungkin saja. Karena ada yang disebut Safety Interlocks yang membuat pabrik berhenti secara otomatis apabila ada proses yang berjalan tidak dikehendaki.
Interlock apa yang diaktifkan? Apa yang memicu interlock tersebut?
Akhirnya kami melakukan pendataan interlocks…
Apa yang sebenarnya terjadi?
Ada satu valve yang ditutup secara manual. Valve ini ditutup secara sengaja, akibat terdapat abnormalitas proses (terjadi tingginya level cairan dalam tangki), karena salah satu personnel takut terjadi tumpahnya aliran.
Namun, kesengajaan proses ini terjadi karena ketidaktahuan SOP dan Interlocks tersedia. Saat valve ditutup secara sengaja, interlock menjadi aktif sehingga menonaktifkan keseluruhan proses.
Action selanjutnya adalah menjelaskan SOP kepada para operator sehingga tidak terjadi kekeliruan operasional.
Dengan demikian, kita tidak perlu mencari “siapa pelakunya”. Karena permasalahan utama bukan di siapa yang melakukan, tetapi sistem yang berjalan masih memiliki celah sehingga proses berhenti secara otomatis akibat interlock yang aktif.